Functie(s) (meerdere functies mogelijk)*
Gastvrouw/-heerVerpleeghulpHelpendeHelpende-PlusVerzorgende IGVerpleegkundigeVoedingsassistentOverig

Persoonlijke gegevens

Nationaliteit *

Geslacht *
ManVrouwOnbekend

Legitimatie

Opleiding

Werkhistorie

Heb je de afgelopen 52 weken gewerkt via de ABU of de NBBU cao? Behalve evt arbeidsverleden bij interfact.*
—Kies een optie—JaNee

[group interfact-oncall-worker]
Tot wanneer in dienst

[/group]

Zo ja, heb je in de afgelopen 52 weken deelgenomen aan Stipp? Bij ja, graag een recent pensioenoverzicht sturen.
—Kies een optie—Ja, basisJa, PlusNee

[group stipp-ja-group]

Vanaf wanneer:

[/group]

Is er sprake van opvolgend werkgeverschap? *
—Kies een optie—JaNee

[group opvolgend-werkgeverschap-datum]

Startdatum vorige werkgever

Einddatum vorige werkgever

Aantal contracten in fase B vorige werkgever

[/group]

Referent 1*

Referent 2

Diensten

Hoeveel uur per week ben je beschikbaar om via Interfact te werken? *

Welk type diensten zou je willen werken? *
DagdienstenAvonddienstenNachtdiensten

Heb je voorkeur met welke doelgroep je wilt werken?
PGKSWSomatiekRevalidatieKorsakovLGZVGZGGZ

Zijn er zorginstellingen of zorgorganisaties waar je NIET wilt werken? *
—Kies een optie—JaNee

[group interfact-your-preference-organization]

Zo ja, welke?

Wat is de reden?

[/group]

Ben je reeds oproepkracht bij een instelling/flexbureau/uitzendbureau?
—Kies een optie—JaNee

[group reeds-oproepkracht-geweest]

Zo ja, waar?

[/group]

Zorg specifieke vragen

Ben je gevaccineerd tegen hepatitis B? *
—Kies een optie—JaNee

[group interfact-vaccine-hepatitis-b]

Datum vaccinatie *

[/group]

Heb je een cursus BHV gevolgd? *
—Kies een optie—JaNeeN.v.t.

[group interfact-bhv-course]

Tot wanneer is je BHV geldig? *

[/group]

Kun je werken/heb je ervaring met actieve én passieve tilliften? *
—Kies een optie—JaNee

Ben je bekend met de ADL en kun je deze toepassen? *
—Kies een optie—JaNee

[group helpende-plus]

Helpende-Plus

Medicatie uitreiken en toedienen

Oraal *
—Kies een optie—JaNeeNiet van toepassing

[group helpende-plus-oraal-group]

Datum laatste training *

[/group]

Rectaal *
—Kies een optie—JaNeeNiet van toepassing

[group helpende-plus-rectaal-group]

Datum laatste training *

[/group]

Vaginaal *
—Kies een optie—JaNeeNiet van toepassing

[group helpende-plus-vaginaal-group]

Datum laatste training *

[/group]

Inhalator *
—Kies een optie—JaNeeNiet van toepassing

[group helpende-plus-inhalator-group]

Datum laatste training *

[/group]

Zalven *
—Kies een optie—JaNeeNiet van toepassing

[group helpende-plus-zalven-group]

Datum laatste training *

[/group]

Druppels *
—Kies een optie—JaNeeNiet van toepassing

[group helpende-plus-druppels-group]

Datum laatste training *

[/group]

Pleisters *
—Kies een optie—JaNeeNiet van toepassing

[group helpende-plus-pleisters-group]

Datum laatste training *

[/group]

Wondzorg

Hygiënische maatregelen treffen die gelden bij wondbehandeling *
—Kies een optie—JaNeeNiet van toepassing

[group helpende-plus-hygienische-maatregelen-group]

Datum laatste training *

[/group]

Verschillende soorten wonden *
—Kies een optie—JaNeeNiet van toepassing

[group helpende-plus-verschillende-wonden-group]

Datum laatste training *

[/group]

Wond observeren *
—Kies een optie—JaNeeNiet van toepassing

[group helpende-plus-wond-observeren-group]

Datum laatste training *

[/group]

Kwalificatie van wonden *
—Kies een optie—JaNeeNiet van toepassing

[group helpende-plus-kwalificatie-wonden-group]

Datum laatste training *

[/group]

Fasen van genezing van de wond *
—Kies een optie—JaNeeNiet van toepassing

[group helpende-plus-fasen-genezing-wond-group]

Datum laatste training *

[/group]

Wondbehandeling *
—Kies een optie—JaNeeNiet van toepassing

[group helpende-plus-wondbehandeling-group]

Datum laatste training *

[/group]

Decubitus en smetten *
—Kies een optie—JaNeeNiet van toepassing

[group helpende-plus-decubitus-smetten-group]

Datum laatste training *

[/group]

[/group]

[group verzorgende-ig]

Verzorgende IG

Injecteren

Intramusculair injecteren *
—Kies een optie—JaNeeNiet van toepassing

[group verzorgende-ig-intramusculair-injecteren-group]

Datum laatste training *

[/group]

Subcutaan injecteren *
—Kies een optie—JaNeeNiet van toepassing

[group verzorgende-ig-subcutaan-injecteren-group]

Datum laatste training *

[/group]

Injecteren met behulp van een insulinepen *
—Kies een optie—JaNeeNiet van toepassing

[group verzorgende-ig-injecteren-insulinepen-group]

Datum laatste training *

[/group]

Insuflon inbrengen en spuitpomp *
—Kies een optie—JaNeeNiet van toepassing

[group verzorgende-ig-insuflon-inbrengen-spuitpomp-group]

Datum laatste training *

[/group]

Katheteriseren

Katheteriseren man *
—Kies een optie—JaNeeNiet van toepassing

[group verzorgende-ig-katheteriseren-man-group]

Datum laatste training *

[/group]

Katheteriseren vrouw *
—Kies een optie—JaNeeNiet van toepassing

[group verzorgende-ig-katheteriseren-vrouw-group]

Datum laatste training *

[/group]

Katheteriseren kind *
—Kies een optie—JaNeeNiet van toepassing

[group verzorgende-ig-katheteriseren-kind-group]

Datum laatste training *

[/group]

Blaasspoelen *
—Kies een optie—JaNeeNiet van toepassing

[group verzorgende-ig-blaasspoelen-group]

Datum laatste training *

[/group]

Suprapubische katheter verzorgen *
—Kies een optie—JaNeeNiet van toepassing

[group verzorgende-ig-suprapubische-katheter-verzorgen-group]

Datum laatste training *

[/group]

Suprapubische katheter verwisselen *
—Kies een optie—JaNeeNiet van toepassing

[group verzorgende-ig-suprapubische-katheter-verwisselen-group]

Datum laatste training *

[/group]

Maagsonde & Sondevoeding

Maagsonde inbrengen en verwijderen *
—Kies een optie—JaNeeNiet van toepassing

[group verzorgende-ig-maagsonde-inbrengen-verwijderen-group]

Datum laatste training *

[/group]

PEG-sonde verzorgen *
—Kies een optie—JaNeeNiet van toepassing

[group verzorgende-ig-peg-sonde-verzorgen-group]

Datum laatste training *

[/group]

PEG-sonde verwisselen *
—Kies een optie—JaNeeNiet van toepassing

[group verzorgende-ig-peg-sonde-verwisselen-group]

Datum laatste training *

[/group]

Sondevoeding toedienen *
—Kies een optie—JaNeeNiet van toepassing

[group verzorgende-ig-sondevoeding-toedienen-group]

Datum laatste training *

[/group]

Installeren van de pomp *
—Kies een optie—JaNeeNiet van toepassing

[group verzorgende-ig-installeren-pomp-group]

Datum laatste training *

[/group]

Medicatie via de sonde *
—Kies een optie—JaNeeNiet van toepassing

[group verzorgende-ig-medicatie-via-sonde-group]

Datum laatste training *

[/group]

Stomazorg

UP/AP verzorgen *
—Kies een optie—JaNeeNiet van toepassing

[group verzorgende-ig-upap-verzorgen-group]

Datum laatste training *

[/group]

Spoelen en laxeren (darmmirrigatie) *
—Kies een optie—JaNeeNiet van toepassing

[group verzorgende-ig-spoelen-laxeren-group]

Datum laatste training *

[/group]

Zuurstof toedienen en Trachea verzorgen

Zuurstof toedienen d.m.v. concentrator *
—Kies een optie—JaNeeNiet van toepassing

[group verzorgende-ig-zuurstof-toedienen-concentrator-group]

Datum laatste training *

[/group]

Zuurstof toedienen d.m.v. cilinder *
—Kies een optie—JaNeeNiet van toepassing

[group verzorgende-ig-zuurstof-toedienen-cilinder-group]

Datum laatste training *

[/group]

Reinigen van de trachea binnencanule *
—Kies een optie—JaNeeNiet van toepassing

[group verzorgende-ig-reinigen-trachea-binnencanule-group]

Datum laatste training *

[/group]

Reinigen van de trachea buitencanule *
—Kies een optie—JaNeeNiet van toepassing

[group verzorgende-ig-reinigen-trachea-buitencanule-group]

Datum laatste training *

[/group]

Reinigen van de spraakprothese *
—Kies een optie—JaNeeNiet van toepassing

[group verzorgende-ig-reinigen-spraakprothese-group]

Datum laatste training *

[/group]

Verzorgen van een tracheostoma *
—Kies een optie—JaNeeNiet van toepassing

[group verzorgende-ig-verzorgen-tracheostoma-group]

Datum laatste training *

[/group]

Uitzuigen mond-, neus- en keelholte *
—Kies een optie—JaNeeNiet van toepassing

[group verzorgende-ig-uitzuigen-mnk-group]

Datum laatste training *

[/group]

Plaatsen neusmasker en aansluiten op beademingsapparatuur *
—Kies een optie—JaNeeNiet van toepassing

[group verzorgende-ig-aansluiten-beademingsapparatuur-group]

Datum laatste training *

[/group]

Verwisselen van een transtracheale microkatheter (1e weken na plaatsing) *
—Kies een optie—JaNeeNiet van toepassing

[group verzorgende-ig-verwisselen-transtracheale-microkatheter-1e-weken-group]

Datum laatste training *

[/group]

Verzorgen van een transtracheale *
—Kies een optie—JaNeeNiet van toepassing

[group verzorgende-ig-verzorgen-transtracheale-group]

Datum laatste training *

[/group]

Verwisselen van transtracheale microkatheter *
—Kies een optie—JaNeeNiet van toepassing

[group verzorgende-ig-verwisselen-transtracheale-microkatheter-group]

Datum laatste training *

[/group]

Fixatiemateriaal verwisselen *
—Kies een optie—JaNeeNiet van toepassing

[group verzorgende-ig-fixatiemateriaal-verwisselen-group]

Datum laatste training *

[/group]

Basiszorg

Verwijderen / inbrengen oogprothese *
—Kies een optie—JaNeeNiet van toepassing

[group verzorgende-ig-verwijderen-inbrengen-oogprothese-group]

Datum laatste training *

[/group]

Inbrengen / verwijderen van gehoorapparaat *
—Kies een optie—JaNeeNiet van toepassing

[group verzorgende-ig-inbrengen-verwijderen-gehoorapparaat-group]

Datum laatste training *

[/group]

Inbrengen van een rectumcanule *
—Kies een optie—JaNeeNiet van toepassing

[group verzorgende-ig-inbrengen-rectumcanule-group]

Datum laatste training *

[/group]

Manueel verwijderen ontlasting *
—Kies een optie—JaNeeNiet van toepassing

[group verzorgende-ig-manueel-verwijderen-ontlasting-group]

Datum laatste training *

[/group]

Zwachtelen onderbenen met korte rekzwachtels *
—Kies een optie—JaNeeNiet van toepassing

[group verzorgende-ig-zwachtelen-onderbenen-korte-rekzwachtels-group]

Datum laatste training *

[/group]

[/group]

[group verpleegkundige]

Verpleegkundige

Infuustherapie medicatie, venapunctie en injecteren

Perifeer infuus aanbrengen en verwijderen *
—Kies een optie—JaNeeNiet van toepassing

[group verpleegkundige-perifeer-infuus-group]

Datum laatste training *

[/group]

Klaarmaken perifeer infuus *
—Kies een optie—JaNeeNiet van toepassing

[group verpleegkundige-perifeer-infuus-klaarmaken-group]

Datum laatste training *

[/group]

Assisteren inbrengen perifeer infuus *
—Kies een optie—JaNeeNiet van toepassing

[group verpleegkundige-perifeer-infuus-assisteren-group]

Datum laatste training *

[/group]

Overzetten perifeer infuus *
—Kies een optie—JaNeeNiet van toepassing

[group verpleegkundige-perifeer-infuus-overzetten-group]

Datum laatste training *

[/group]

Medicatie via het perifeer infuus, bolusinjectie, zijlijn en spuitpomp *
—Kies een optie—JaNeeNiet van toepassing

[group verpleegkundige-perifeer-infuus-medicatie-group]

Datum laatste training *

[/group]

Verzorgen centraal veneuze katheter (CVC) *
—Kies een optie—JaNeeNiet van toepassing

[group verpleegkundige-verzorgen-cvc-group]

Datum laatste training *

[/group]

Verzorgen epidurale lijn *
—Kies een optie—JaNeeNiet van toepassing

[group verpleegkundige-verzorgen-epidurale-lijn-group]

Datum laatste training *

[/group]

Bloedtransfusie *
—Kies een optie—JaNeeNiet van toepassing

[group verpleegkundige-bloedtransfusie-group]

Datum laatste training *

[/group]

Venapunctie *
—Kies een optie—JaNeeNiet van toepassing

[group verpleegkundige-venapunctie-group]

Datum laatste training *

[/group]

Injecteren

Bloedsuiker prikken en bepalen *
—Kies een optie—JaNeeNiet van toepassing

[group verpleegkundige-bloedsuiker-prikken-group]

Datum laatste training *

[/group]

Oplossen en verdunnen *
—Kies een optie—JaNeeNiet van toepassing

[group verpleegkundige-oplossen-verdunnen-group]

Datum laatste training *

[/group]

Insuflon inbrengen en spuitpomp *
—Kies een optie—JaNeeNiet van toepassing

[group verpleegkundige-insuflon-group]

Datum laatste training *

[/group]

Hyperdermoclyse inbrengen en verzorgen *
—Kies een optie—JaNeeNiet van toepassing

[group verpleegkundige-hyperdermoclyse-group]

Datum laatste training *

[/group]

Bent je in bezit van een BIG registratie (vanaf niveau 4)? *
—Kies een optie—JaNee

[group interfact-big-registration]

Wanneer was je laatste training? *

[/group]

[/group]

Overig

Heb je medische klachten die je kunnen belemmeren bij het uitvoeren van je functie? *
—Kies een optie—JaNeeGeen antwoord

[group medische-klachten-group]

Toelichting:

[/group]

Rust er momenteel een loonbeslag op je salaris? *
—Kies een optie—JaNeeGeen antwoord

Bent je wel eens met Justitie in aanraking geweest? (uitgezonderd verkeersdelicten) *
—Kies een optie—JaNeeGeen antwoord

Ben je op dit moment in bezit van een geldig VOG (niet ouder dan 6 maanden, met screeningsprofiel 45) en kun je deze overhandigen? *
—Kies een optie—JaNee

[group vog-yes]

Afgiftedatum *


[/group]

Verzoek je interfact de loonheffingskorting toe te passen?
—Kies een optie—Ja, per startdatumJa, per:Nee

[group loonheffingskorting-per-group]

Loonheffingskorting per

[/group]

Contactpersoon bij geval van nood

Naam:

Telefoonnummer:

Relatie t.o.v. jou:

Om in de zorg te kunnen werken is het verplicht om in bezit te zijn van een geldige Verklaring Omtrent Gedrag (VOG). De VOG moet specifiek gericht zijn op screeningsprofiel Gezondheidszorg en welzijn van mens en dier. De geldigheid van de Verklaring Omtrent Gedrag is 3 jaar.

Protocol infectieziekten

interfact brengt al haar medewerkers proactief op de hoogte van de algemene richtlijnen ter preventie van infectieziekten binnen de gezondheidszorg, zoals deze worden gehanteerd Door de GG&GD Amsterdam en het RIVM.

Werken in de zorg is een contactberoep, je komt noodzakelijkerwijs in nauw contact met cliënten en patiënten. Omdat we iedereen die zorg nodig heeft, zorg willen bieden, kun je bij ons niet de voorkeur aangeven om niet ingezet te worden op afdelingen waar cliënten verblijven die (vermoedelijk) besmet zijn met een infectieziekte (waaronder corona). Wel maken wij met alle onze opdrachtgevers de afspraak dat de flexibiliteit in personeel zo klein mogelijk wordt gehouden, voor afdelingen/woningen waar corona is vastgesteld. Dit geldt ook voor andere infectieziekten zoals bijvoorbeeld het NORO-virus en MRSA.

Bij (vermoedelijke) besmetting van cliënten, moet de opdrachtgever (volgens richtlijnen van het RIVM) beschermende kleding (zoals een schort, mond/neusmasker, spatbril, haarnetje) aan jou ter beschikking stellen. Deze beschermende kleding trek je aan voordat je een kamer/afdeling betreedt. Wij vragen je bovendien om geen hand- en polssieraden te dragen en regelmatig je handen te desinfecteren. Verder volg je, in alle redelijkheid, de richtlijnen die door de opdrachtgever voor aanvang van de dienst aan je zijn uitgelegd.

Ik verklaar alle gegevens, incl. gegevens ten aanzien identiteit, naar waarheid te hebben ingevuld en dat er geen sprake is van persoonsverwisseling. Ik geef toestemming tot een referentiecheck. Ik verklaar tevens akkoord te zijn met de Privacy Policy van interfact voor het verwerken en waar nodig delen van mijn gegevens en verleen de inspectie-instelling tevens toestemming om mijn identiteit steekproefsgewijs te controleren. Ik bevestig dat ik akkoord ben met het protocol infectieziekten.

Hierbij ga ik akkoord met de werkwijzer van interfact.